Ropień okołomigdałkowy – przyczyny i objawy. Jak leczyć ropę na migdałach?

Ropień okołomigdałkowy to nagromadzenie ropy w gardle pomiędzy torebką migdałka podniebiennego a mięśniami gardła. Najczęściej rozpoznawany jest przedni ropień okołomigdałkowy. Znajduje się on między górnym biegunem migdałka a przednim wyrostkiem podniebiennym. Występuje również tylne ropnie pomiędzy migdałkiem a tylnym paliczkiem podniebiennym, dolne ropnie na dolnym biegunie migdałka oraz zewnętrzne ropnie poza migdałkiem.

Skąd bierze się ropa na migdałach i jak leczyć ropień okołomigdałkowy? Odpowiedzi na te pytania znajdziemy w poniższym artykule.

Ropień gardła — przyczyny

Zapalenie migdałków podniebiennych i ropa na migdałach to zakaźna choroba zapalna tkanki otaczającej migdałek podniebienny, bez tworzenia się ropnia (jamy z ropą).

Ropień okołomigdałkowy jest najczęstszą głęboką infekcją szyi u dzieci i młodzieży, występującą w co najmniej 50% przypadków. Roczna zachorowalność na ropień okołomigdałkowy wynosi 30-40 przypadków na 100 000 osób w wieku 5-59 lat.

Głównymi czynnikami wywołującymi ropę na migdałach są Streptococcus pyogenes (paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A, BHSA), Streptococcus anginosus (paciorkowiec angioidalny), Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus, w tym szczepy metycylinooporne — MRSA) oraz beztlenowce oddechowe (w tym Fusobacteria, Prevotella i Veillon).

Ropień okołomigdałkowy – objawy zapalenia

Typowym objawem klinicznym ropnia jest silny ból gardła (zwykle jednostronny), gorączka i przytłumiony głos. Pacjenci mogą również skarżyć się na ślinotok i trudności w przełykaniu.

Trismus (skurcz mięśni żucia), związany z podrażnieniem i odruchowym skurczem mięśnia skrzydłowego wewnętrznego, występuje u prawie 2/3 pacjentów. Stanowi ważną cechą odróżniającą ropień od ostrego zapalenia migdałków podniebiennych o ciężkim przebiegu. Pacjenci mogą również skarżyć się na obrzęk szyi i ból ucha po stronie dotkniętej chorobą.

Ropień okołomidałkowy — diagnoza

W zdecydowanej większości przypadków rozpoznanie ropnia stawia się klinicznie na podstawie faryngoskopii (badanie gardła). Potwierdza to ropna wydzielina podczas drenażu ropnia lub wyniki badań instrumentalnych (głównie ultrasonograficznych).

Faryngoskopia ujawnia obrzęk i/lub wahania migdałka z odchyleniem języczka na stronę przeciwną do zmiany, przekrwienie (zaczerwienienie) i obrzęk podniebienia miękkiego. W niektórych przypadkach w migdałku podniebiennym pojawia się płytka lub płynna wydzielina. Węzły chłonne szyjne i podżuchwowe są powiększone i bolesne.

Obustronny ropień jest bardzo rzadki i trudniejszy do zdiagnozowania ze względu na brak asymetrii w obrębie gardła oraz rzadko występujący skurcz mięśni żucia.

Badania laboratoryjne nie są niezbędne do postawienia diagnozy, ale są dodatkowo zalecane w celu określenia ciężkości przebiegu choroby i wyboru metody leczenia.

Co obejmują badania laboratoryjne?

Badania laboratoryjne mogą obejmować:

• Ogólną morfologię krwi z zastosowaniem wzoru leukocytarnego;
• Elektrolity (potas, sód, chlor) pod kątem oznak odwodnienia;
• Badanie na obecność paciorkowców, aby wykluczyć BHSA;
• Posiew na bakterie tlenowe i beztlenowe, jeśli ropień został zdrenowany (posiew jest zalecany tylko w przypadku skomplikowanego ropnia, nawracającego ropnia, lub u pacjentów z niedoborami odporności).
• Badania instrumentalne. Ultrasonografia, tomografia komputerowa, boczne zdjęcie rentgenowskie szyi, rezonans magnetyczny lub angiografia. Nie są konieczne i wykonuje się je w celu wykluczenia innych chorób, jeśli rozpoznanie ropnia nie jest oczywiste.

Diagnostyka różnicowa

Ciężki przebieg ostrego zapalenia migdałków podniebiennych

Wspólne patogeny to wirus Epsteina-Barr, wirus opryszczki pospolitej, wirus Coxsackievirus (herpangina), adenowirus, błonica, BHSA, rzeżączka. Pojawia się obustronnie z obrzękiem gardła, przekrwieniem, a na migdałkach mogą występować blaszki.

Zapalenie nagłośni

Choroba zapalna nagłośni, zwykle wywoływana przez Haemophilus influenzae. Choroba występuje częściej u małych dzieci, które nie były szczepione przeciwko Haemophilus influenzae typu b. Postępy są szybsze niż w przypadku ropnia. Oznaki i objawy obejmują ból gardła, ślinienie się, trudności w połykaniu i zaburzenia oddychania.

Ropień gardła (ropień przestrzeni za-gardłowej)

Ropne zapalenie węzłów chłonnych i włókien w przestrzeni krtaniowej. Najczęściej występuje u dzieci w wieku od 2 do 4 lat. W faryngoskopii stwierdza się minimalne zmiany. Główne dolegliwości to sztywność mięśni szyi, ból przy ruchach, zwłaszcza przy wyciąganiu szyi (w przeciwieństwie do zwiększonego bólu przy zginaniu, który obserwuje się przy zapaleniu opon mózgowych), obrzęk i bolesność szyi. Dodatkowo ból w klatce piersiowej, trudności w połykaniu, ślinotok, przytłumiony głos, skurcz mięśni żwaczy (występujący tylko w 20% przypadków).

Powikłania

Wczesne rozpoznanie i szybkie, właściwe leczenie zakażeń przyusznic ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu powikłaniom. Powikłania ropnia są rzadkie, ale potencjalnie śmiertelne. Zakażenie może rozprzestrzeniać się z przestrzeni przyusznej do głębokich przestrzeni szyi, sąsiednich obszarów oraz do krwiobiegu.

Leczenie ropnia okołomigdałkowego

U dzieci (zwłaszcza małych) o skomplikowanym przebiegu wskazana jest hospitalizacja i leczenie w warunkach szpitalnych.

Głównym sposobem leczenia ropy na migdałach jest ogólnoustrojowa antybiotykoterapia. W przypadku ciężkiego przebiegu, silnego zatrucia, trudności w połykaniu, nudności, antybiotyk podaje się pozajelitowo (omijając przewód pokarmowy). Następnie przechodzi się na dawkowanie doustne — aż do zakończenia 14-dniowego kursu leczenia. Kursy leczenia antybiotykami trwające krócej niż 10 dni zwiększają prawdopodobieństwo nawrotu choroby.

Po zastosowaniu ogólnoustrojowego leczenia przeciwbakteryjnego zaleca się 24-godzinną obserwację. Jest ona dopuszczalna u pacjentów z podejrzeniem zapalenia przyusznic, bez ewidentnych objawów ropnia, bez objawów niedrożności dróg oddechowych, sepsy, silnego skurczu mięśni żucia lub innych objawów powikłanego przebiegu choroby. Również u dzieci poniżej 7 roku życia z małymi ropniami i rzadkim wywiadem w kierunku ostrego zapalenia migdałków podniebiennych.

Badania wykazały, że podanie ogólnoustrojowej antybiotykoterapii jest skuteczne nawet bez drenażu ropnia. Odnotowano 50% odsetek odpowiedzi na ogólnoustrojową antybiotykoterapię i nie ma konieczności wykonywania drenażu ropnia ani usuwania migdałków.

Ogólnoustrojowa antybiotykoterapia powinna obejmować antybiotyki aktywne wobec BSA, Staphylococcus aureus i beztlenowców oddechowych. Najczęściej przepisywanymi antybiotykami w przypadku ropnia są amoksycylina-klawulanian, ampicylina-sulbaktam i klindamycyna. Jeśli nie ma efektu lub przebieg jest ciężki, do leczenia dodaje się wankomycynę lub linezolid, aby zapewnić optymalne pokrycie potencjalnie opornych pałeczek Gram-dodatnich.

Ropień okołomigdałkowy – techniki drenowania

Źródło: Freepik.com

Istnieją 3 techniki drenowania ropnia:

• Nakłucie — ropną wydzielinę usuwa się za pomocą igły aspiracyjnej;
• Odprowadzanie przez nacięcie;
• Tonsillektomia.

Drenaż ropnia nigdy nie wyklucza zastosowania ogólnoustrojowej antybiotykoterapii.

Wszystkie 3 metody drenażu ropni są porównywalne pod względem skuteczności. Wybór procedury zależy od stanu pacjenta, zaawansowania choroby, obecności powikłań, wieku i możliwości współpracy pacjenta z lekarzem.

U pacjentów bez skurczu mięśni żucia w wywiadzie lub nawracającego ostrego zapalenia migdałków podniebiennych zaleca się drenaż punkcyjny ropnia, lub drenaż nacinający ropnia, który może być wykonywany jako zabieg ambulatoryjny w znieczuleniu miejscowym.

Tonsillektomia jest zalecana w następujących przypadkach:

• Obecność wcześniejszych epizodów ropnia lub nawracającego zapalenia migdałków podniebiennych;
• Znacząca niedrożność górnych dróg oddechowych lub inne powikłania;
• Brak drenażu ropnia;
• Inne wskazania do tonsillektomii (np. niedrożność górnych dróg oddechowych i chrapanie z powodu dużych migdałków).

Randomizowane badania porównujące drenaż punkcyjny z drenażem przez nacięcie wykazały porównywalne ustępowanie ropnia w ponad 90% przypadków.

Terapia hormonalna

Istnieją sprzeczne dowody dotyczące korzyści płynących z ogólnoustrojowej terapii hormonalnej (glikokortykoidy) w leczeniu ropnia. Niektóre badania wykazują, że stosowanie glikokortykoidów (deksametazonu) może skrócić czas trwania objawów, a także zmniejszyć ból po drenażu ropnia. Z kolei w innych badaniach nie wykazano wyraźnych korzyści ze stosowania glikokortykoidów u dorosłych i dzieci. Ponieważ liczba pacjentów włączonych do tych badań była niewielka (od 40 do 250 przypadków), konieczne są dalsze badania nad skutecznością rutynowego stosowania glikokortykoidów w leczeniu ropnia.

Nawrót ropnia występuje w 10-15% przypadków, częściej u pacjentów z nawracającym ostrym zapaleniem migdałków gardłowych w wywiadzie.

Palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka wystąpienia ropnia okołomigdałowego.

Przy odpowiednio szybkim i właściwym leczeniu większość zakażeń przyusznic przebiega bez powikłań. U wszystkich pacjentów, u których rozpoznano zapalenie przyusznic lub ropień, stosuje się ogólnoustrojową antybiotykoterapię przez 10-14 dni. Jeśli jest to wskazane, wykonuje się drenaż ropnia w znieczuleniu miejscowym w warunkach ambulatoryjnych.

W przypadku skomplikowanego przebiegu, nawracającego ropnia lub ostrego zapalenia migdałków podniebiennych, nieskutecznej antybiotykoterapii i nieskutecznego drenażu ropnia, kieruje się pacjenta do szpitala w celu wykonania tonsillektomii.